In effetti la solluzione del form sarebbe la scelta migliore.
Io personalmente invece di avere una sola select con le varie località inserirei prima le regioni, e scegliendo la regione avrei in una seconda select le località dove esiste il centro assistenza: scegliendolo visualizzerei la scheda con tutte le informazioni del caso.
Da costruire con Fabrik avendo 3 tabelle:
1 tabella per le regioni
1 tabella per le località
1 tabella per i centri di assistenza
Se poi le regioni e le località sono destinate ad aumentare (immagino che non tutte le località abbiano un centro assistenza e nemmeno le regioni, ma è una ipotesi), creerei anche i form e le liste per i nuovi inserimenti.